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Cirugía Ginecológica y Cirugía Reproductiva

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Entre el 35 y 40 por ciento de los casos de infertilidad son causados por el factor tubario, esto significa que las trompas de Falopio presentan alteraciones por obstrucción o por adherencias (tejido de cicatrización), impidiendo o disminuyendo las posibilidades de concebir. Otras condiciones que disminuyen la fertilidad son la endometriosis y la miomatosis uterina. En todos estos casos se recomienda la cirugía reproductiva para mejorar la fertilidad. La mayoría de las operaciones ginecológicas, incluyendo la reproductiva, pueden ser realizadas como cirugía de corta estancia. Las pacientes permanecen en el hospital sólo algunas horas en recuperación y después se van casa. El procedimiento tiene los mismos o mejores resultados que la cirugía abierta o tradicional, pero se asocia a tiempos de hospitalización más cortos, menores índices de adherencias y una rápida recuperación. deteccion-cancer Histeroscopía La histeroscopía es un procedimiento diagnóstico y terapéutico mediante el cual se identifican y resuelven problemas que involucran la cavidad uterina. Es un método diagnóstico (histeroscopía diagnóstica) ya que al visualizar directamente la cavidad uterina, se pueden identificar lesiones como pólipos, miomas y tabiques que afectan el interior del útero. De la misma manera es un procedimiento terapéutico (histeroscopía quirúrgica) que permite corregir los padecimientos diagnosticados. Procedimiento La histeroscopía es un procedimiento muy utilizado en el área de reproducción en pacientes que presentan problemas de fertilidad. Puede realizarse en el consultorio utilizando anestesia local sobre el cérvix o realizarse en el quirófano con el uso de anestesia general cuando es quirúrgica. Indicaciones Las indicaciones para realizar una histeroscopía son muy diversas pero podrían agrupar en 2 categorías: Evaluación y tratamiento del sangrado uterino anormal y evaluación y tratamiento de la infertilidad. En el caso de la infertilidad, está indicada en las siguientes situaciones:

  • - Pérdida gestacional recurrente (2 o más abortos)
  • - Tabique uterino
  • - Extracción de un dispositivo intrauterino translocado
  • - Miomas uterinos submucosos
  • - Pólipo endometrial
  • - Oclusión proximal de las trompas
  • - Adherencias uterinas traumáticas (legrados previos) o infecciosas como tuberculosis
  • - Malformaciones uterinas
  • - Antecedente de uno o más procedimientos de reproducción asistida sin éxito (falla de implantación)

Laparoscopía laparoscopia La laparoscopía se usa en la actualidad para tratar una serie de padecimientos que anteriormente se practicaban con cirugía tradicional o abierta, incluyendo la recanalización tubaria, tratamiento de endometriosis, embarazo ectópico, extirpación de miomas, quistes de ovario, e incluso en algunos pacientes se puede realizar una histerectomía (extirpación del útero). Se trata de un procedimiento quirúrgico endoscópico, en el cual se obtiene una visualización directa de la cavidad abdominal y pélvica, permitiendo identificar con toda precisión las diferentes estructuras que en ella se encuentran. Es necesario precisar que la laparoscopía es una cirugía mayor, la cual se realiza a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal. Cuando el propósito de la cirugía laparoscópica es el realizar o corroborar un diagnóstico, ésta se denomina laparoscopía diagnóstica, cuando es necesario quitar un órgano, tejido o realizar una biopsia, la cirugía se denomina laparoscopía quirúrgica. Las ventajas que ofrece la laparoscopía son diversas, pero entre las principales se encuentran su baja tasa de complicaciones, la rápida recuperación de la paciente y una mejor visualización de ciertas estructuras pélvicas. Indicaciones Las indicaciones para la realización de la laparoscopía son tan diversas como son las enfermedades que afectan el abdomen y la pelvis, entre las principales que ocupan el campo de estudio de la pareja con problemas de fertilidad:

  • - Útero: Miomas, malformaciones congénitas, sospecha de perforación uterina
  • - Trompas de Falopio: Obstrucción tubaria, endometriosis, embarazo ectópico, hidrosalpinx, abscesos tubarios, adherencias, enfermedad pélvica inflamatoria
  • - Ovarios: Tumores benignos y malignos, poliquistosis ovárica resistente a tratamiento, sospecha de endometriosis

Recanalización Tubaria La tuboplastía o recanalización tubaria es el nombre que recibe toda cirugía realizada en las trompas uterinas (trompas de Falopio) y cuya finalidad es el restablecimiento de su función al liberarlas de obstrucciones externas o internas. Las obstrucciones internas son por lo general consecuencia de inflamación crónica de la capa más interna de las mismas, debido a infecciones. Las obstrucciones pueden ser provocadas por endometriosis, por cirugías pélvicas previas o por un método de planificación definitivo (salpingoclasia). Procedimiento Cuando las obstrucciones son internas, existe la posibilidad de liberarlas por medio de una cirugía denominada histeroscopía, en la cual se introduce un catéter muy delgado a través del orificio de entrada a la trompa. Posteriormente se introduce líquido a presión a través de este catéter y si sale por el otro extremo de la trompa, entonces el procedimiento ha sido exitoso y la permeabilidad de la trompa ha sido restablecida. Se ha descrito que aproximadamente un 7 por ciento de las mujeres que decidieron realizar la salpingoclasia como método de planificación familiar definitivo, cambiarán de opinión con el paso de los años, debido a múltiples factores: La edad de la paciente es el principal factor asociado, ya que las mujeres menores a 30 años solicitan más frecuentemente la tuboplastía, El cambio de pareja es otro factor relativamente frecuente, así como el momento en que se realiza el procedimiento (inmediatamente después a la resolución del embarazo o meses después). A pesar de que la salpingoclasia bilateral es considerada como un procedimiento irreversible, para los especialistas en reproducción es relativamente frecuente la tarea de intentar corregir esta situación, mediante una recanalización tubaria. Las tasas de embarazo después de esta varían dependiendo de la técnica empleada. De manera general se puede decir que si se realiza por cirugía abierta, las tasas de éxito oscilan en el 60 por ciento. Los factores asociados al éxito de la tuboplastía son:

  • - Edad de la mujer menor a 35 años. A mayor edad de la paciente, menor es la probabilidad de una cirugía exitosa
  • - Técnica de salpingoclasia. La técnica de Pomeroy y su modificación son las 2 cirugías con las mayores probabilidades de éxito
  • - Segmento de salpinge remanente mayor a 4 cm. Segmentos de trompa menores a 4 cm., condicionan una menor tasa de éxito
  • - Utilización de métodos mecánicos en lugar de energía (Electrocauterio). El uso de energía para cauterizar las trompas, empobrece la posibilidad de recanalizarlas
  • - Presencia de Fimbrias. En ausencia de fimbrias, la recolección del óvulo por parte de la trompa es virtualmente imposible, por lo que la tasa de éxito es casi nula
  • - Ausencia de adherencias peritubarias. La presencia de adherencias dificulta la recolección del óvulo por parte de la trompa
  • - Diámetros relativos de los segmentos de salpinge a unir. Si se intenta unir segmentos de trompa de distintos calibres, la posibilidad de éxito se disminuye de manera importante. Además si se logra el embarazo, predispone de manera importante a embarazos ectópicos por cambios abruptos en las rugosidades de las trompas

Miomectomía La miomectomía es el nombre con el que se denomina al acto quirúrgico de extirpar los miomas del útero. Los miomas son tumores benignos que se forman a partir del músculo liso que conforma la mayor parte de la pared del útero, los mismos que pueden crecer al grado de modificar significativamente las paredes del útero o el interior de la cavidad uterina. Se calcula que del 25 al 40 % de las mujeres en edad reproductiva los presentan. En algunos casos se presentan de manera única, aunque por lo general son grupos de miomas, estos tumores son usualmente asintomáticos, sin embargo cuando producen síntomas los más comunes son: sangrados abundantes (hipermenorrea), que duran muchos días (polimenorrea) o dolor pélvico de manera crónica e infertilidad. La participación de los miomas en la infertilidad puede darse por diversos mecanismos, entre los que destacan: la obstrucción de los orificios a través de los cuales se originan las trompas, la deformación de la cavidad uterina y alteraciones en la calidad del endometrio que afectan la implantación y el desarrollo embrionario originando mayor probabilidad de aborto o nacimiento prematuro. Los miomas pueden tratarse con medicamentos, con la finalidad de reducir o aliviar los síntomas que ellos producen. Sin embargo la terapéutica más adecuada en el caso de los miomas uterinos es su retiro del útero mediante cirugía. La miomectomía es la cirugía indicada en las pacientes que desean conservar el útero o preservar su fertilidad. Generalmente 6 meses después de la cirugía se puede buscar el embarazo, sin embargo se debe saber que existe la probabilidad de que los miomas reaparezcan en un futuro. Procedimiento La miomectomía puede realizarse por cirugía abierta (laparotomía) o por laparoscopía. En el caso de que los miomas sean submucosos (colindantes con la capa más interna del útero), la técnica quirúrgica de elección para su retiro es la histeroscopía quirúrgica. Esta técnica plantea el retiro de los miomas mediante el uso de un instrumento llamado histeroscopio, al cual se le adaptan diversos instrumentos con los cuales se retira el mioma. ¿Por qué se realiza la miomectomía? Los datos encontrados en los diversos estudios, avalan su utilidad. La tasa de embarazo después de esta cirugía es casi del 60% principalmente cuando no se identifica otro factor como causante de la infertilidad. La tasa se mantiene independientemente de la localización de los miomas. Se sabe que los miomas disminuyen significativamente las tasas de éxito de los procedimientos de Fertilización In-Vitro, sobre todo cuando son submucosos. Una vez retirados, la tasa de éxito de estos procedimientos aumenta un 20% aproximadamente. Endometriosis La endometriosis es uno de los trastornos ginecológicos que más afecta a las mujeres en todo el mundo, las cuales experimentan desde una enfermedad silenciosa hasta síntomas muy molestos que guardan una relación directa con la fertilidad. Se calcula que el 30% de las mujeres tienen algún grado de endometriosis y de esas pacientes, el 30% tendrá problemas médicos importantes. La endometriosis ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de ésta. Este tejido erróneamente localizado puede implantarse y crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal, o raramente en sitios distantes tales como el ombligo o los pulmones. También puede crecer en parches superficiales pequeños, llamados implantes, en nódulos penetrantes más gruesos, o puede formar quistes en el ovario llamados endometriomas. La endometriosis responde a las hormonas ováricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrógenos y progesterona, el tejido erróneamente colocado se hincha y produce las mismas sustancias incluyendo las prostaglandinas. Cuando el nivel hormonal cae, el tejido puede sangrar. A diferencia del endometrio normalmente colocado que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida, permanece e irrita al tejido circundante. En algunos casos la infertilidad es un síntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulación o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras que otras pueden presentar infertilidad a causa de la endometriosis sola, o en combinación con otros factores. Este padecimiento puede impedir la concepción de varias formas. Está demostrado que puede alterar la calidad de la ovulación, además puede producir inflamación en las zonas en donde se implantó, lo que produce adherencias entre dos o más órganos y/o la obstrucción de las trompas de Falopio. Las adherencias pueden interferir con la función de las trompas de Falopio. Si los ovarios son separados de las trompas, los óvulos pueden tener dificultad para alcanzar la trompa después de la ovulación. Tratamiento Las dos formas principales de tratamiento son medicamentos y cirugía. Los objetivos del tratamiento para la endometriosis son mejorar la calidad de vida al aliviar los síntomas de dolor y mejorar la fertilidad. A diferencia del tratamiento quirúrgico, el embarazo se puede presentar tempranamente (dentro de los 6 y 12 meses después de la cirugía). Los quistes de ovario y las lesiones producidas por endometriosis, pueden ser tratados por laparoscopía.